氏名（漢字） *

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氏名（フリガナ）

国 *

郵便番号 *

住所1（都道府県） *

住所2（市区町村） *

住所3（番地、建物名、部屋番号など） *

電話番号 *

Email *

①品名 *

メーカー名や機種名等をご入力下さい。

①シリアルナンバー *

シリアルナンバーが不明の場合には、「不明」とご入力下さい。

セット品を追加②

レンズ・マガジン・ファインダー等をセットで修理をご依頼頂く場合は、チェックを入れて必要事項をご入力下さい。

②品名 *

メーカー名や機種名等をご入力下さい。

②シリアルナンバー *

セット品を追加③

レンズ・マガジン・ファインダー等をセットで修理をご依頼頂く場合は、チェックを入れて必要事項をご入力下さい。

③品名 *

メーカー名や機種名等をご入力下さい。

③シリアルナンバー *

付属品 *

保護用のキャップは付けて下さい。それ以外の修理に関係のない付属品については弊社では責任が持てませんので、必ず外して下さい。

入手方法や使用履歴等 *

例：「最近インターネットオークションで入手して、使ってみたところ故障していた」、「家族から譲り受けたもので、まだ自分で使用したことがない」、「カメラ店で購入して10年位使用している」等、ご記入頂けると見積りの参考になります。

故障状況・依頼内容 *

修理履歴

過去に弊社へ修理をご依頼頂いたことがあるお品物の場合には、ご依頼頂いた年月等をご記入下さい。メーカー様や他の修理会社様での修理履歴がある場合には、いつ頃どのような修理を行ったかご記入下さい。見積りや修理を行う上で参考にさせて頂きます。

備考

修理品を宅配で送付するか、店頭に持ち込むか、どちらかにチェックを入れて下さい *

宅配便で送付
店頭に持込む

ご希望のご来店日時 *

時間は以下からお選び下さい：10:00～, 11:00～, 13:00～, 14:00～, 15:00～, 16:00～　※日曜・月曜・祝日は定休日です。長期休暇については会社案内でご確認下さい。※フォームご送信後、ご予約の日時についてメールまたはお電話で確認のご連絡を差し上げます。ご連絡を差し上げるまでは、まだご予約は確定しておりませんので、弊社からのご連絡をお待ち下さい。万が一ご希望の日時にご予約がお取りできなかった場合には、日時の変更についてご相談させて頂きます。

修理規約を全てお読み頂いた上で、チェックを入れて下さい *

修理規約に同意し、見積(修理)を依頼します

見積 (修理) 依頼を受付けました

ご入力頂いたメールアドレスへ「見積(修理)受付確認メール」を送信致しましたので、ご確認下さい。

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どうぞ宜しくお願い致します。

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「修理規約に同意し、見積(修理)を依頼します」と「I'm not a robot (私はロボットではありません)」にチェックを入れてから、送信ボタンを押して下さい。

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